ACTION GENESE INITIATIVE REFLEXION
Bulletin d’adhésion
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous et l’imprimer puis nous le retourner accompagné de votre règlement par chèque à l’adresse suivante, AGIR / 27 avenue Saint Jean 06400 CANNES.
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| Civilité |
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| Prénom | |
| Nom d’usage | |
| Adresse courriel | |
| Adresse 1 | |
| Adresse 2 | |
| Code postal | |
| Commune / Pays | |
| Téléphone domicile | |
| Portable | |
| Professionnel | |
| SITE ou BLOG | |
| Date de naissance | |
| Profession | |
| Adhésion | J’adhère ou je renouvelle mon adhésion annuelle à l’Association AGIR |
| Adhésion | Membre actif 10€ / membre bienfaiteur 150€ |
| Don de soutien | Minimum 30€ |
| J’accepte de recevoir à l’adresse électronique indiquée ci-dessous des informations concernant l’Association. |
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« L’admission se fait par cooptation d’un membre de l’association puis agrément d’un membre du Conseil d’Administration. L’adhésion définitive est prononcée par le Conseil. »
« Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. »
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